Patientsäkerheten inom svensk hälso- och sjukvård har mer och mer kommit i fokus under senare år och behovet av att säkra vården är ett viktigt och angeläget område. Siffror från Socialstyrelsen har visat att antalet våldsskador och dödsfall som skulle kunna ha förhindrats uppgår till flera tusen varje år. Mot bakgrund av detta tog Statens haverikommission för första gången 2010 beslutet att utreda en olycka inom sjukvården. 

Vårt uppdrag

Utredningen avsåg ett dödsfall som inträffade den 17 oktober 2010 på hjärtintensivavdelningen N25 vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. För att kunna göra en relevant genomlysning av händelsen och dess orsaker satte Haverikommissionen samman en analysgrupp med expertis från olika relevanta områden. 

Vi fick i uppdrag att bistå Haverikommissionen som MTO-experter i utredningen. Utgångspunkten för utredningen var de förhållanden och omständigheter som gällde vid tiden för händelsen och vilka ur säkerhetssynpunkt hade betydelse för det som inträffade. 

Genomförande och resultat

MTO Säkerhets experter ingick i Haverikommissionens utredningsgrupp och svarade för att belysa händelsen och händelseförloppet samt påverkande omständigheter ur ett MTO-perspektiv.

Arbetet omfattade datainsamling genom bland annat intervjuer och platsbesök, samt en omfattande genomgång av internt styrande dokumentation. Vidare genomfördes en genomgång av externa lagar och krav. Genom detta analyserades organisatoriska förhållanden inom vårdgivarens organisation, samt i förhållande till beställare och tillsynsmyndigheter.

Utredningen har fått stor spridning och uppmärksamhet inom sjukvården och har debatterats vid flera seminarier och konferenser. Den har också vid flera tillfällen uppmärksammats i media. Den har gjort ett viktigt avtryck i debatten om patientsäkerhet och uppmärksammat behovet av att arbeta systematiskt med säkerhetsfrågor inom sjukvården.

Är du i behov av liknande insatser? 

Kontakta mig

Lena Kecklund

Lena.Kecklund@mto.se

Tillbaka till uppdrag ⇾